建立有效监管机制确保新农合基金高效安全

摘要:中国是一个农业人口大国，新型农村合作医疗（简称新农合）是解决大多数人民生不足的一项惠民利民工程，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。本质上属于合作医疗保险，基金采取封闭式管理。因基金总量有限，目前又条块管理，故基金有效监管就成为当前新农合管理的最大难题。如何建立基金监管机制，确保基金安全高效利用， 以解决广大农民的基本医疗保障和大病救治不足。具有重要的现实作用。
关键词:建立有效监管机制确保新农合基金安全
新农合制度覆盖全国，截止2011年，全国参合人数为8.32亿人，参合率超过97%，筹资2000多亿，2012年人均筹资达到290元，比2011年提升了50元，尽管每年参合率和筹资水平不断提升，但随着受益面加大、补偿水平的提升、医疗水平的提升和医疗费用不断地上涨，资金监管面对着越来越大的压力和挑战。建立怎样监管机制，管好新农合资金，规避风险，有效机制是根本。资金管理只有做到可控，才能达到真正作用上的运转安全。在此，笔者浅谈一点在监管工作实践中的感受和认识。

一、新农合资金监管有着的不足：

(1)有的农民参合交了钱，可看病报销时，发现自己报不了销，查不到参合信息。
(2)基层卫生机构药品短缺和推诿病人的现象，造成基层卫生机构“门可罗雀”，而形成比较的却是私人诊所“门庭若市”的怪象；有的乡镇卫生院门诊治疗费用过度上涨，人次也不断攀升，有同日一人多次看门诊现象。
(3)参合病人在医院就诊时比不参合病人费用高，补偿后与不参合的费用差不多。医生给参合病人开贵的药品；一些大病重病住院病人补偿较低，反映在一次性耗材费用、检查费用过高；过度医疗、过度检查、过度用药等趋利现象普遍有着。虚增药品、虚增治疗费用，造成农民看病成本增大，影响到一些参合农民对新农合制度的信心。
(4)有些地区出现套保骗保现象，如：云南文山州检察机关共查办发生在新农合领域的职务犯罪案件21件、涉案21人，其中贪污案14件、涉案15人，贿赂案3件、涉案3人，渎职案4件、涉案4人，涉案金额500多万元。个别乡镇卫生院医生利用参合农民对就诊卡保管意识不强，长期将就诊卡压在手中，违反规定任意做为。
(5)监管机构设置、人员编制、设备经费投入等都不到位，全国很多地方都没有市级统筹，没有建立独立的机构来重点监管新农合，大多市级都是卫生行政部门的相关科室兼管，没有专职监管人员，没有专门经费，市级监管只是形式没有实质。
(6)基金总量有限，但 “小病大治、没病也治”现象造成卫生资源浪费。一些地区转诊到省级医院的8%的病人花掉了新农合1／4以上的资金，市级以上住院费用占50%以上或更多，分级医疗的制度尚未形成，造成病人流向不合理。

二、理由浅析：

(1)基层筹资工作辛苦、困难，农村常住人口少，找不到人，挨家挨户收也比较烦琐实际中难免出错，造成参合信息不准确。
(2)县乡村基层卫生机构人员、设备、设施配备不够改善，不能有效保证本区域内的常见病、多发病、慢性病能就近、及时的救治。国家对基层卫生的投入不够，造成医疗资源短缺，因执行“零差率”的基本药物制度，没有药品收入，打破了原有的补偿机制，基层医改相关措施不到位，基层卫生机构不愿配置目录药品，后续管理机制不够有效和建全，没有有效调动卫生技术人员的积极性，激励和引导卫生专业人才，克苦钻研专业知识提升医疗水平，靠自己的辛勤工作为病人解除痛苦来取得合理的酬劳。
(3)新农合制度方式设计不够合理和改善，虽与人均筹资水平低和防范风险有关，但对参合农民而言，个人筹资虽不多，而占农民收入支出比相比较较重，并逐年上涨，按年参合清零运转，年内有效，不设个人帐户，节存不能滚存以后年度，门诊虽为家庭帐户也是按年清零，对没发生门诊或住院费用的参合农民，感受不到新农合好处，一方面影响农民参合的积极性，另一方面个别地方出现了乡镇卫生院医务人员与参合农民共谋多看门诊多开药或套取农合资金，造成资源浪费和加大基金风险。
(4)市级没有统筹也没有建立独立的新农合监管机构，或因机构设置、人员、经费等不到位，造成监管不力，容易滋生职务犯罪。县级则管办结合，尽管卫生行政部门兼管新农合有其天然的优势，但精力有限，有时还有利益冲突，难于取舍，难免顾此失彼。没有设立专门的基金监管机构与这么大的资金量来说是极不对称的，出现不足在所难免。而付出的代价却是参合农民的利益，源于：会计专业毕业实习论文http://www.328tiBEt.cn
得不偿失。
(5)人们的就医观念、保障水平提升刺激了医疗消费等理由都导致了新农合域外转诊率逐年上升。而县级新农合经办机构对上级医院缺乏有效监管手段是域外转诊次均费用处于高位的重要理由。医改现阶段，县级以上医院还没有深入到补偿机制革新，以药养医的固疾没有根除，医院的定价、收费方式和新农合支付方式不合理，造成医疗费用上涨幅度不断加速，农民看病成本增大，造成新农合基金为此“埋单”。新农合基金的风险增大，倒逼基金监管机制急需建立和改善。
(6)新农合基金条块分割，或者说分割不合理，造成各个盘面风险过大（大多以县区为单位）。论述上讲盘面越大相对就越安全，而现有条件下各省新农合的筹资标准不一，执行的实施案例也各异，进展也不平衡难于统一，同省的各市县（区）也有差别，加大了监管的难度，也造成了一定的人力物力的浪费。以安庆市为例，六县一市三区平均有50%以上的新农合资金，都在市级以上医疗机构利用，市级又没有统筹，基金监管机制很难形成。

三、倡议和对策：

(1)健全和改善全民基本医疗保障的法律法规，目前，新农合基金管理执行财政部卫生部颁布的《新型农村合作医疗基金财务制度》、《新型农村合作医疗基金会计制度》，但相关配套革新还没有跟上，制度不够完备，如：对巧立名目乱收费、高收费、分解收费、过度治疗等等无法有效监管，为确保在监管上有法可依，违法必究，增强监管力度。需明确规定：筹资机构、经办机构、监管机构、医疗机构等单位工作规范和职责，明确不同机构人员岗位职责。
(2)改善新农合制度设计，考虑将就诊卡与银联合并与二代相匹配，有效解决筹资环节的困难和漏洞，减少人力财力的消耗，也解决了报销时往来的烦琐，同时加强参合农民对就诊卡的保管意识，使参合信息完整、及时有利于监管机制的建立，为全国联网做准备，考虑将当年参合没有发生门诊和住院费用的农民门诊家庭帐户上的资金，按一定比例或全部滚存以后年度，来建立个人或家庭的医保帐户。
(3)国家要加大信息基础设施建设，统一信息系统和操作平台建设。对信息系统做前瞻性评估，借鉴国外好的经验，增加参保人员的健康档案、所有注册医生信息和工作痕迹、医生实名看病、电子病历、电子检查表、处方信息、医院执业信息、医院之间相关数据库互联等等来改善信息平台。在一定的平台上建立病历、病案评议机制，市级或省级或国[家级的平台上做比较交流并在一定的范围内公开，做为医生评、聘职称的一项目重要评价参数，激励和鞭策医务人员。信息平台是最好的、最有效的监管工具，我们要充分发挥科技给我们带来的有效手段，建立一种长效机制，不仅用来及时结报服务广大参合者，更需要它为新农合基金监管做出贡献。
(4)逐步统一城乡医保统筹系统和全国信息联网工作，更好地方便外出务工的参合农民，首先统筹市民和农民，因二者目前筹资的水平相差不大，又有重复参保现象，只因信息没有共享，监管困难，合并后扩大了基金盘，双方风险相对下降，也便于对所在地区的医疗机构统一监管，减少人力物力浪费。全国统一有困难，可先以省或市级来统一尝试，逐步达全国统一。
(5)新农合基金分层管理。如：新农合普通门诊按20%留在区域的基层医疗机构，以此类推，县级市级以上基金结构分布，可在总结历年数据资料的基础上，针对病种和同一病种不同阶段，设计出双向转诊标准，并在此基础上确定不同层面的基金比例，要有侧重点地监管，对市级以上医院重点监管。这样既可扩大了受益面，提升基金医疗保障作用，又尽量减少患者自付部分的医疗费用，参合农民也减少长途跋涉的不便和往返路途花费，切实为患病的农民着想，减轻他们的负担。
总之，新农合基金监管工作，是一项复杂工程，需要多方共同努力形成合力，监管的机制才能够有效，防范基金风险才能有作用，资金运转才能更加安全。