简论下基层新医改下基层医疗机构内部审计建设深思设计

摘要：《卫生系统内部审计工作规定》的出台推动了基层医疗机构审计工作的普及，也催生了其各方面的系列问题；新医改方案及基层医疗机构会计制度和财务制度的陆续出台，给基层医疗机构审计工作带来了很多问题和挑战。笔者结合个人工作经历，从多个方面探讨持续推进审计工作的路径。
关键词：新医改 医疗机构 内部审计

一、基层医疗机构审计建设现状

2006年，卫生部颁布《卫生系统内部审计工作规定》以后，各级医疗机构纷纷构建了审计机构，没有资格设立审计机构的县、乡基层卫生医疗机构由县卫生局设立统一机构行使职能，在审计实践中发挥了一定作用，同时也涌现出系列问题：

(一)制度构建不完善，内部审计独立性严重受损

部分基层医疗机构构建审计部门初期，常常采取在纪检检查部门或者财务部门附设的形式，随之在纪检规程或财务规章中增添几个相关条文，虽然出台了独立的审计规程，但远未形成体，压根无法保证审计工作的独立性，致使内控环境极差。

(二)审计队伍素质不容乐观，极易产生审计风险

构建审计机构时，往往直接让财务人员转岗凑数。这些人缺乏专业的审计技术和实践基础，在职业道德和职业审慎方面的素质低下，不具备开展风险风险导向审计工作的胜任能力，在执行审计程序期间容易产生审计风险。
（三）工作内容过于单

一、难以适应新形势的要求

目前，内部审计工作仅限于开展财务收支审计，纠正违纪违规现象，发挥审计事后监督作用。随着医疗机构体制改革深入，基层医疗机构等机构均具备了公益服务组织及市场竞争主体的双重身份，在要求财务合规之余对运行绩效、公平公正、服务质量等方面有了新的要求，这需要审计工作及时跟进，与时俱进地拓宽自身的工作内容。

(四)管理层的思想观念相对落后，从根本上制约了内部审计功能的发挥

如上三个问题背后的一个重要因素是管理层的思想观念保守落后，带着传统医疗机构行政管理的僵化思维对审计及风险管理工作重视不足，容易放任而不作为。尤其是“一把手”身为基层医疗机构等医疗机构的法定负责人，往往随意将自身的责任风险由下属职能者掌控，致使审计工作权威下移，从根本上制约了审计工作效用的发挥。

二、新医改提出的时代要求

2009年，国务院常务会议通过了过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，标志着新医改方案的出台，强调五项重点改革方向；2011年，财政部专门制定了《基层医疗卫生机构财务制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》，推出了基层医疗机构会计制度和财务制度，将基层医疗体制改革推向深入。
系列改革举措给以县卫生局及属下机构为主体的基层医疗机构带来了多方面的影响，主要有如下三方面：一是基层医疗机构的收入补偿机制发生变化。新医改方案要逐步取消药品加成，适当提高医疗技术服务，提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务，力主扭转目前基层医疗机构“以药补医”的现象；二是基层医疗机构的医疗服务垄断地位发生动摇。新医改方案鼓励民营资本举办非营利性基层医疗机构，对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁，倡导调整优化结构和布局；三是医疗服务逐步规范。当前，新农村合作医疗制度支付方式是按患者人数或病种及医疗项目的数量支付，对医疗机构缺乏制约机制。而新医改方案要求进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督，意在有效遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费等弊端。
基层医疗机构的如上变革，给基层审计机构及其工作提出了新的要求，带来了新的挑战，具体表现如下：

(一)拓宽了审计对象范围及领域

一方面，日渐多元化的办医格局让基层医疗机构审计对象也随之走出相对单一化的态势，基层医疗机构收入补偿机制的变化势必引起其审计领域的变迁，需要审计部门及其具体工作作出相应的调整及改变。另一方面，基层医疗机构概念有乡镇层面向县、村层面的延伸，公共卫生经费、国家基本建设经费、国家惠民政策的落实、新农村合作医疗制度的绩效等县村级层面事项都纳入基层医疗卫生机构审计工作的范围之中。

(二)加重了审计工作的重担

医疗服务的逐步规范必须伴随着同步甚至超前规划的审计工作，让审计工作在传统合规方面的作用更充分地发挥出来。改革“以药补医”的现象容易产生新的舞弊风险等问题，提高相关服务又为绩效审计带来了确定评价标准问题。这些，需要审计工作与时俱进地给予更多关注，及时推出相关有效审计模式，积极为管理层决策提供合理化建议。

(三)增添了医疗审计协调难度

在多元化的办医格局中，基层医疗机构的医疗服务垄断地位发生改变，民营资本举办的非营利性基层医疗机构等相关组织进入市场与之鼎足而立，基层医疗机构内部审计工作会转化为包含基层医疗机构及其他非营利性组织在内的各种医疗机构审计工作，其内部审计之余出现了更多跨单位、组织的协同审计、交替外部审计等，需要更严格、客观、和谐、高效的协调。

(四)挑战了绩效评价标准问题

随着农村合作医疗制度、医疗改革制度的不断深入，包括农村公共卫生经费（基本公共卫生经费、重大公共卫生经费）、国家拉动内需基层医疗机构的基础建设资金等不断涌入，基层医疗机构审计工作不应该只是传统的合规审计，更需要绩效审计。新医改的一个重要的内容是“坚持公共医疗卫生的公益性质”，拉动基层医疗机构回归公益性，以市场等经济数据论绩效的模式已经过时，必须适应公益性的源于：论文格式模板下载http://www.328tibet.cn
需要拟定新的绩效评价标准。然后，与市场数据的明确可操作性不同，公益绩效的含糊、主观、笼统性让人难以把握，为确定新的绩效标准带来了障碍。

三、推进基层医疗机构审计工作的思考

基层医疗机构审计机构系列问题的存在，严重束缚了审计工作的开展，影响了内部审计作用的发挥。对此，笔者认为应该从如下五方面入手，推动基层医疗机构审计部门的健康运转。

(一)要明确职能定位，确保基层医疗机构审计部门独立性

根据IIA内部审计定义，基层医疗机构内部审计是一种独立、客观的确认和咨询活动，是集风险管理、内部控制和单位治理等要素于一体的综合性审计，监督国家政策落实、为管理机构领导决策提供合理化建议。基层医疗机构内部审计的独立性是内部审计的灵魂，争取管理机构领导的共识和直接领导的支持是内部审计独立性的根本。基层医疗机构内部审计人员应遵守职业道德、遵守审计规范、不断提高个人政治素质和业务素质，树立良好的职业形象，提高基层医疗机构内部审计的独立性。

(二)要加强内部控制，提高内部审计的工作质量

根据特定基层医疗机构的具体情况，不断促进基层医疗机构的内部控制、基层医疗机构会计结算中心的内部控制制度和自身质量控制制度的建立和持续完善，规范执业行为，落实目标责任制，推动基层医疗机构医务人员树立“公共卫生服务”的意识，严格遵守医疗机构从业人员行为规范和执业医生法规、护士操作规范等，为审计人员开展审计工作提供良好环境。根据《中华人民共和国审计法》、《卫生系统内部审计工作规定》等制定基层医疗机构内部审计的业务规章制度，规范内部审计程序，强化内部审计的资源管理和包括审计证据、审计工作底稿、审计报告的“”复核等质量管理和审计成果管理，提高基层医疗机构内部审计的工作质量。

(三)要与时俱进，拓宽审计范围及领域

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单一的财务收支合规审计基础上积极探索并开展经济效益审计、经济责任审计、内部控制制度审计，其中开展经济效益审计实际上是绩效审计，侧重于找出基层医疗机构济活动中存在的主要问题和薄弱环节，提高资金使用效率、公共医疗服务的效率。在审计领域方面，开展包括综合目标责任制监督、项目投资论证、风险评价管理等涉及基层医疗机构管理领域的审计事项，实现逐步向基层医疗机构价值增值、风险管理、效益评价、责任分析延伸，为基层医疗机构内部经济管理及外部经济行为的公开、公平、公正提供强有力的支持。

(四)要强化沟通，创造良好的内部审计环境

面对新医改后涌现的系列问题，基层医疗机构内部审计人员要积极学习国家关于医疗改革方针、政策，积极学习专业知识提高业务水平，学习职业道德规范、提高内部审计的职业胜任能力。另外，基层医疗机构审计人员应该强化沟通和协调力度，不仅在纵向方面向上级国家审计机关学习和借鉴、沟通，接受其业务指导及资源援助，争取参与、涉及更多的审计项目；还应在横向层面与同层级其他机构的内部审计部门、卫生机构管理职能科室、基层医疗机构负责人等方面人员密切沟通与合作，灵活运用谈话、茶话会、书面报告、专业学习、党建宣传等各种方式影响他们，争取他们改变不重视审计工作的陈旧意识，支持内部审计部门工作，促进基层医疗机构内部审计工作的协调健康发展，更好地为领导决策服务、提供合理化建议。

(五)要关注风险，提高公共卫生服务能力

在新医改后基层医疗体制的变革中，无疑存在着更多的前所未有的不确定性，即存有更多的风险。对此，基层医疗机构的审计工作应该学习运用风险导向审计方法关照日益复杂的基层医疗机构及相关国家专项资金运行效率，灵活利用各种风险识别评估方法系统识别、确认系列风险，辩证评估关键风险，善于从风险危机中识别发展机遇，据此对基层医疗机构的风险防范提供合理性建议，协助基层医疗机构负责人掌握风险识别、应对、防范的相关知识并建立相应规章制度，进而构建和谐医患关系、提高医疗服务水平、持续推动覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务网的构建和完善。